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西藏自治区工伤康复管理办法

[作者]拉萨市人力资源和社会保障局 [发表时间] 2014-11-27 15:56:51

第一条为切实保障工伤职工的合法权益,推进工伤康复事业的发展,规范工伤康复管理,做好工伤康复服务工作,根据国务院《工伤保险条例》和《西藏自治区实施<工伤保险条例>办法》,结合我区实际制定本办法。

第二条本办法适用于我区工伤保险统筹范围内的单位及其职工。

第三条工伤康复应坚持“医疗与康复并重”,实行“先康复治疗,后鉴定补偿”的原则。

第四条本办法所指的工伤康复包括医疗康复和职业康复。

医疗康复是指利用各种临床治疗和康复治疗手段,改善和恢复工伤职工的身体功能和生活自理能力。主要包括康复检查(功能和体能测试等)和康复治疗(物理治疗、作业治疗、言语治疗、义肢矫形、心理治疗、中医治疗、藏医治疗等)。

职业康复是指根据伤残职工的身体能力和职业兴趣,通过职业训练等综合性手段,使其伤残后的潜在素质与再就业意愿合理结合,帮助伤残职工就业和从事一定的力所能及的职业劳动。

第五条本办法所指的工伤康复机构,是指由自治区社会保险行政部门和卫生行政部门根据工伤职工分布情况及需求,按照国家工伤康复机构准入条件规定,进行评估确认并与社会保险经办机构(以下简称“经办机构”)签订工伤康复服务协议的医疗机构或其他康复机构。

第六条 自治区社会保险行政部门负责制定全区工伤康复事业发展规划,指导、协调、监督规划的实施,并会同卫生行政部门负责工伤康复机构的评估确认,对工伤康复费用的使用与管理进行监督。地(市)社会保险行政部门负责具体实施,及时了解、组织有康复价值的工伤职工进行康复治疗。

自治区经办机构和地(市)经办机构与取得定点康复机构资格的工伤康复机构在公开、公正、平等协商的基础上签订服务协议,按协议内容对工伤康复定点机构的服务进行监督管理,经办工伤康复费用的审核、结算、支付等业务,并对协议履行情况进行考核。

劳动能力鉴定机构负责工伤职工康复价值的确认。

工伤康复机构负责实施医疗康复、职业康复和康复效果的评定。

第七条工伤康复对象是指经社会保险行政部门认定为工伤或者视同工伤,因工伤(含职业病,下同)致残或造成身体功能障碍,经确认具有康复价值,需要进行康复治疗的职工。

工伤职工符合下列条件之一的,可列入工伤康复对象范围:

(一)尚在工伤停工留薪期内且工伤病情相对稳定,经确认具有康复价值、需要早期介入康复治疗的。

(二)旧伤复发,经确认具有康复价值且距上次康复终结满半年以上的。

第八条 工伤康复对象确认的程序。

(一)申请:由用人单位、工伤职工或者其近亲属,向作出工伤认定决定的社会保险行政部门提出工伤康复申请。申请工伤康复应提供以下材料:

1.工伤康复的书面申请;

2.工伤认定决定书;

3.近期有效医疗资料;

4.患职业病的有效诊断书或鉴定书;

5.工伤职工的身份证复印件、照片、个人和单位详细地(住)址、联系人及联系电话;

6.社会保险行政部门要求提供的其他材料。

(二)确认:社会保险行政部门受理工伤职工工伤康复申请后,应及时安排劳动能力鉴定机构组织医疗卫生专家评审或进行医学鉴定,依据《工伤康复诊疗规范(试行)》,提出是否需要工伤康复的意见并确定工伤康复期。

经社会保险行政部门确认需进行工伤康复的,到经办机构按规定办理转入康复定点机构手续。

工伤康复终结后不满半年的以及终止工伤保险关系的工伤职工,不再进行康复对象确认。

第九条工伤康复对象的康复期,根据工伤人员工伤部位与损伤类型、功能障碍程度和康复价值大小予以确认。康复对象在工伤医疗期内进行医疗康复的,其医疗康复期与工伤医疗期合并计算,最长不超过24个月;康复对象在医疗终结后进行医疗康复的,医疗康复期最长不超过12个月。

医疗康复期:利用临床诊疗和康复治疗的手段,改善和提高工伤职工的身体功能和生活自理能力。短期1-3个月,中期4-6个月,长期不超过1年。

职业康复期:在医疗康复的基础上,可对康复对象逐步进行职业康复,提高康复对象的劳动能力。职业康复期为30-60天,特殊情况可适当延长,但最长不超过90天。

康复对象短期康复经治疗1个月左右、中期康复经治疗3个月左右、长期康复经治疗6个月左右应进行效果评估并填写《西藏自治区工伤康复治疗方案(中期评定)》表,效果不明显的,应结束医疗康复。

第十条 工伤康复机构应对确认的工伤康复对象制定工伤康复方案,内容包括工伤康复期限、康复内容及效果、康复费用结算、康复人员注意事项等,报工伤职工参保地经办机构批准后实施。工伤康复方案,应书面告知工伤康复对象并由本人签字认可。

工伤康复机构对工伤康复对象应建立工伤康复档案,详细记录康复治疗过程。康复档案包括:康复计划、康复治疗处方、康复实施人、康复实施时间、康复次数、经康复对象本人签字的康复执行单、康复前评估、康复中评估和康复后评估。康复对象的康复档案记录不全、不详或不实的,其工伤康复费用工伤保险基金不予支付。

工伤康复机构应在季度初向社会保险行政部门和经办机构报告上季度或上年度工伤康复工作情况。

第十一条工伤康复对象可以享受以下待遇:

(一)工伤康复期间,依照《工伤保险条例》的相关规定,享受工伤医疗和停工留薪待遇。

(二)康复期间的伙食补助费,以及到参保地以外康复治疗所需的交通食宿费,按照《西藏自治区实施<工伤保险条例>办法》规定执行。

(三)工伤康复期间,生活不能自理需要护理的费用,由用人单位承担,已经劳动能力鉴定达到护理依赖并由工伤保险基金支付生活护理费的除外。

(四)工伤康复对象在工伤康复期间需要配置辅助器具的,按国家和自治区的相关规定执行。

第十二条 下列非工伤康复费用工伤保险基金不予支付:

(一)生活用品费用;

(二)非因工伤病及其合并症、并发症所发生的康复费用;

(三)非工伤康复期的费用及超出工伤康复方案的费用;

(四)康复对象故意加重残情或拒绝合理的工伤康复检查治疗而增加的医疗费用;

(五)未经审核确认或未在工伤康复机构康复发生的费用;

(六)不符合工伤保险有关规定的费用。

(七)工伤康复期终结,工伤康复对象拒不出院的,终结期后发生的费用由康复对象承担。

(八)工伤康复机构不及时为工伤康复对象办理出院手续的,终结期后发生的费用由工伤康复机构承担。

第十三条 工伤康复费用由经办机构与工伤康复机构直接结算。康复机构按月向工伤人员所在参保地经办机构申请核拨康复费用,经办机构收到申请后在15个工作日内完成审核并向康复机构拨付康复费用的90%,余下费用待年终考核评估后,视考核评估情况拨付。

属于用人单位或工伤职工承担的费用,由用人单位或工伤职工直接支付给工伤康复机构。

第十四条 社会保险行政部门对工伤康复费用的使用情况进行监督和检查。工伤康复费用的使用、管理接受同级财政、审计部门的监督和检查。

第十五条 用人单位、工伤康复对象和工伤康复机构弄虚作假,骗取工伤康复专项费用的,按有关规定处理。情节严重,涉嫌犯罪的,依法移送司法机关处理。

第十六条本办法由自治区人力资源和社会保障厅会同财政厅、卫生厅负责解释。

第十七条 本办法自印发之日起实行。

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